Patientenfragebogen / Stammdatenblatt

Bitte befüllen Sie das folgende Formular vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen. Sie helfen uns damit, den organisatorischen Aufwand und die Wartezeiten auf ein Minimum zu reduzieren. Vielen Dank!

Hinweis: Beratungen sind im KMED gratis. Zu den fixen Öffnungszeiten kann jeder kommen und sich behandeln lassen. Dadurch können eventuelle Wartezeiten entstehen.

Sie können gerne bar, mit Bankomat, Visa oder Mastercard bezahlen. Erlagscheinzahlungen sind leider nicht möglich.

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1/8Stammdaten

2/8Zusätzliche Informationen

3/8Zusätzliche Informationen

4/8Zusätzliche Informationen

5/8Zusätzliche Informationen

6/8Hinweis

7/8Einverständniserklärung Verarbeitung personenbezogener Daten entsprechend der DSGVO

8/8Zustimmung Newsletter / SMS